Преждевременная недостаточность яичников: новые возможности терапии
Царегородцева М.В., Новикова Я.С., Подолян О.Ф. г. Москва
Актуальность проблемы
Согласно Рекомендациям Международного общества по менопаузе (IMS) 2016 г. по здоровью женщин зрелого возраста и менопаузальной гормональной терапии, под преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ), известной также как преждевременная менопауза, понимают первичный гипогонадизм в возрасте до 40 лет у женщин с нормальным кариотипом, которые ранее имели нормальный менструальный цикл.
Частота возникновения спонтанной ПНЯ составляет 1% среди женщин в возрасте до 40 лет и 0,1% среди женщин в возрасте до 30 лет [1].
Частота возникновения ятрогенной ПНЯ может расти в связи с растущими показателями выживаемости после химио- и лучевой терапии.
В настоящее время установлено, что женщины с ПНЯ имеют повышенный риск преждевременной заболеваемости и смертности. Они имеют нарушения эндотелиальной функции, ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт, более высокую частоту остеопоротических переломов, нарушения когнитивной функции и более низкое сексуальное благополучие.
Как правило, в лечении ПНЯ все внимание направлено на коррекцию эстрогендефицитного статуса и связанных с ним клинических проявлений. Методом выбора является менопаузальная гормональная терапия, успешно корректирующая симптомы гормональных нарушений, но без восстановления функциональной активности овариальной ткани, и имеющая ограничения у женщин группы риска развития венозной тромбоэмболии и рака молочных желез [2, 3]. Кроме того, при ПНЯ актуальна возможность восстановления репродуктивной функции. Экзогенные эстрогены оказывают положительное влияние на овуляцию и фертильность. Однако, по-видимому, овуляция происходит только если сывороточные концентрации ФСГ подавлены до значений менее 15 МЕ/л. Терапия гонадотропинами неэффективна в достижении овуляции, а агонисты гонадотропин-рилизинг гормона не увеличивают частоту наступления овуляции. Поэтому терапия синдрома ПНЯ представляет большие трудности, особенно при первичной ПНЯ, причина которой в большинстве случаев неизвестна.
В течение последних десятилетий в медицине интенсивно развивается «метаболическое» направление, рассматривающее обменные процессы различных уровней как основу или фон для многих болезней, а клеточный энергообмен – как грандиозный комплекс процессов, обеспечивающих фактически все стороны жизнедеятельности живой материи, на уровне как целостного организма, так и отдельной клетки. Ключевым звеном этого комплекса является митохондрия – органелла общего назначения, имеющаяся в цитоплазме всех эукариотических клеток и выполняющая жизненно важные для каждой клетки функции. Основные биохимические процессы, происходящие в митохондриях, – это окисление жирных кислот, цикл трикарбоновых кислот, окислительное фосфорилирование, регуляция внутриклеточного распределения кальция, образование стероидов, регуляция апоптоза. В митохондриях интегрированы пути метаболизма белков, жиров и углеводов, осуществляются основные энергетические процессы. Нарушения клеточного энергообмена, в основе которых в первую очередь лежит митохондриальная недостаточность, ведут к широкому спектру клинических проявлений. Эти проявления зависят от степени вовлеченности в патологический процесс различных тканей и органов. В связи с этим изменения митохондрий способны вызвать сложную цепь патологических процессов на уровне клетки и всего организма в целом, и практически любые патологические состояния организма вызывают изменение процессов энергообмена в клетках внутренних органов и отражаются на функциональной активности и ультраструктуре митохондрий [4].
Например, доказано, что одним из метаболических признаков формирования гипоэстрогении у женщин репродуктивного возраста является повышение концентраций серотонина и гистамина при отклонении функциональной активности митохондрий.
В связи с этим, перспективным методом лечения ПНЯ может стать использование экстракта плаценты человека, в связи с его способностью к коррекции митохондриальной дисфункции, повышению активности клеточного и тканевого дыхания за счет антиоксидантного и противовоспалительного действия, что в итоге способствует увеличению регенеративных возможностей клеток и тканей.
В 1959 году Министерством здравоохранения, труда и социального развития Японии одобрено применение экстракта плаценты человека Мэлсмон® в связи с его фармакологической эффективностью для улучшения состояния женщин в перименопаузе. В России экстракт плаценты человека Мэлсмон® (производство Япония) зарегистрирован как лекарственное противоклимактерическое средство в 2011 году (регистрационный номер ЛП-000550). Эффективность экстракта плаценты человека у женщин в перименопаузе описана Jung Hwan Kim (2008) в многоцентровом плацебоконтролируемом исследовании. Позже эффективность препарата Мелсмон® в купировании климактерических симптомов, таких как приливы, бессонница, депрессия, нарушение менструальной функции и инволютивные изменения кожи, была продемонстрирована в ходе рандомизированного, слепого, плацебоконтролируемого проспективного исследования в параллельных группах, проведенного коллективом российских авторов [6]. В обоих исследованиях у пациенток с естественной менопаузой при подкожном введении экстракта плаценты человека наблюдалось уменьшение климактерических симптомов без изменения концентрации эстрадиола и ФСГ в крови.
Однако исследований о влиянии препарата на гормонпродуцирующую функцию яичников при преждевременной недостаточности яичников не проводилось. В связи с этим в течение 2015–2016 гг. в консультативно-диагностическом отделении Московского областного перинатального центра проводилось исследование эффективности экстракта плаценты человека (Мэлсмон®) в восстановлении овариальной функции у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников.
Цель исследования
Оценить влияние экстракта плаценты человека на функциональную активность овариальной ткани у женщин с ПНЯ.
Методы исследования
Клинико-анамнестические, гормональные, эхографические.
Критерии включения в исследование: возраст менее 40 лет, нарушения менструального цикла. Согласно рекомендациям IMS, «диагноз ПНЯ следует подтверждать только после получения минимум двух результатов повышенного ФСГ (>40 МЕ/л) с интервалом не менее 4–6 недель..» В то же время, в соответствии с критериями STRAW+10 «период аменореи более 60 дней и другие подтверждающие критерии, напр., уровень ФСГ > 25 МЕ/л (стадия –1) соответствует поздней стадии менопаузального перехода». Поэтому в исследование были включены пациентки с концентрацией фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) >20